Председателю Совета РОО
«Ветераны Моссовета»
Л.Л. Колосову

от ________________________________ 

адрес: _____________________________, 

тел._______________________________ 

членом Организации являюсь/не являюсь.


Заявление

Прошу Вас оказать мне/членам соей семьи  содействие в получении дополнительных медицинских услуг:


 (можно расшифровать: поликлиника № ______, профильная клиника, стоматологическая помощь, зубопротезирование и т.д.)

____________                                                        ________________
число                                                                            подпись